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お名前 
例)建設 太郎
ふりがな 
例)けんせつ たろう
メールアドレス 
例)taro@capitalinvate.jp
メールアドレス(確認) 
例)taro@capitalinvate.jp
物件情報希望エリア 
   
   
  ※ご希望のエリアをご記入下さい
年齢 
例)40
住所(住民票所在地) 
郵便番号からご記入お願いします。
電話・携帯電話番号 
例)0250123456ハイフン無しでご記入ください。
勤務先名 
例)あいうえお株式会社
勤務先の上場・非上場 
 
業種・職種 
例)住宅・営業
勤務年数 
例)10
ご家族(全員)
続柄・年齢・職業・年収(おおよそ)の順でお答えください。
ご本人年収(源泉徴収の総所得金額)
昨年 
例)**万円
2年前 
例)**万円
3年前 
例)**万円
本年度予想年収 
例)**万円
配偶者様に収入がある場合のみご記入ください。
配偶者様の勤務先名 
例)あいうえお株式会社
配偶者様の雇用形態 
 
勤務先の上場・非上場 
 
不動産投資の有無 
 
所有物件の有無 
 
所有物件がある場合のみご記入ください。
場所 
例)新潟市中央区万代
土地の広さ 
例)**坪
路線価 
例)約**万円
延床面積 
例)**m2
築年数 
例)10年
構造 
例)木造
本人資産(預金・有価証券) 
例)預金300万円 株 現在の時価500万円
ご家族資産(預金・有価証券) 
例)預金300万円 株 現在の時価500万円
負債について
残債額(住宅ローン含む) 
例)住宅ローン500万円、カーローン200万円
年間支払金額 
例)100万円
完済予定年月 
例)2015年4月
電話相談の希望
 
電話で主に相談・質問したいこと
電話相談希望日時 
第2希望までご記入お願いします。
例)第1希望 10月23日 12:00〜13:00
  第2希望 10月25日 18:00〜20:00
 
申し込みチェック 
送り先住所 
郵便番号からご記入お願いします。
電話・携帯電話番号 
例)0250123456ハイフン無しでご記入ください。
 
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